医療安全を語る上で有名な言葉に、
1999年に米国医学会が提言した
「To Err is Human（人は誰でも間違える）」
があります。
エラーは誰でも起こしてしまう可能性があります。
しかし、医療現場でのエラーは、
重大な医療事故になりかねません。
さらに、医療事故が起こってしまうと、
患者さんへの不利益だけではなく
病院の評判にも影響を及ぼしてしまいます。
そこで今回は、医療事故を防ぐための
インシデントレポートの活用について解説します。
インシデントと医療事故（アクシデント）の違い
インシデントと医療事故（アクシデント）の定義 は以下になります。
・インシデント
エラーは起きたが実害はない、
あるいは簡単な処置や治療を要したケースのことをいいます。
また、患者さんに実施する前に気がついたヒヤリハットも、インシデントに含まれます。
・医療事故（アクシデント）
医療に関わる場所で起きた、
患者さんもしくは医療従事者に
濃厚な処置や治療を要する必要が生じたケースのことをいいます。
厚生労働省は医療機関に対して、
医療安全対策の推進のため、
日本医療機能評価機構へ事故等の事案や
ヒヤリハットの事例報告を勧めています。
インシデントレポートを書く目的と意義
インシデントレポートは、
インシデントの要因を分析・対策し、
再発を防止することを目的としています。
詳細を見てみましょう。
■インシデントレポートを書くことでリスクの芽を摘む
インシデントやヒヤリハットの報告は、
リスクの芽を摘み、医療事故を未然に防ぐことにつながります。
リスクマネジメントをする上で、
企業などでも広く認知されている
「ハインリッヒの法則」があります。
これは、「1件の重大な事故の裏には、
29件の軽微な事故と300件のケガにもならない事故がある 」というもの。
つまり、医療事故は突然起こるのではなく、
そこに至るまでにいくつものエラーが連鎖しています。
インシデントレポートの活用で、
潜在的な要因を分析・対策できれば、
大事故へつながるエラーの連鎖を断ち切ることができるでしょう。
■スタッフ間の情報共有で再発を防止
インシデントやヒヤリハットが起きた際は、
原因の分析と対策方法の立案を
クリニック全体で行うことが大切です。
インシデントレポートを
カンファレンスなどで情報共有することで、
再発防止につなげることができます。
インシデントレポートは
インシデント等を起こした、
あるいは発見した当事者が作成します。
「いつ・どこで・誰が・何をしたか」といった
正確な情報をもとに記載し、
スタッフ全員が自分事として捉えられるよう、
できるだけ詳細に書くことが重要です。
医療事故の事例
実際に起きた医療事故の事例を見てみましょう。
・外来待合室で高齢女性の転倒・骨折
会計窓口の椅子の横に座っているところを患者支援センター看護師が発見する。本人は、時計を見ながら椅子を確認せず座ろうとして、床に座り込んだと話す。外来受診を勧めるが「骨折していない」と受診を拒否したが左の股関節痛を訴え、屈曲できないため整形外科に紹介され股関節骨折を認めた。手術が必要なため他院へ搬送となる。
出典： 医療事故情報｜A758D50D05B68792B｜公益財団法人日本医療機能評価機構
この事例のように、
ひとりで通院する高齢者は多く、
転倒を起こさない環境整備は
どの病院でも課題ではないでしょうか。
安全な治療環境づくりには、
スタッフのリスク管理能力が欠かせません。
インシデントレポートを活用することで、
スタッフのリスクへの意識が高まることも期待できるでしょう。
インシデントレポートを習慣化し事故を隠さない風土づくりを
医療事故の対策には、
インシデントを隠さない風土を育むことが大切です。
看護師などの医療スタッフは、
インシデントに懲罰意識を感じることが多く、
インシデントレポートを書くことを嫌がる風潮があります。
そのため、インシデントを起こしても
周りに知られたくないという心理がはたらいてしまいます。
しかしインシデントレポートは、
インシデントを起こした個人を責めるのではなく、
システムや業務改善につなげるためのツールです。
勉強会の実施や、先生方が率先して
インシデントレポートを書くことで、
スタッフのインシデントレポートへの
苦手意識を払拭できるかもしれません。
安全な医療提供を追求し、
患者さんの信頼を築くために、
インシデントレポートは貴重なツールであることを
忘れないようにしましょう。
看護師 Y.N
