肝硬変などの慢性肝疾患で通院中の患者さんの経過観察や、「最近ぼんやりしている」といった意識・精神症状の変化がみられたときに、血中アンモニアの測定を検討することがあります。ただし、アンモニア検査は採血後に値が変わりやすく、検体の扱い方で結果が左右されやすい検査です。そこで、この記事では、次の3点を整理します。
- 血中アンモニア測定の臨床的な位置づけ
- 結果を左右する検体の特性
- 院内で測定するときの注意点
血中アンモニア測定の臨床的意義
血中アンモニアは、肝疾患の評価で参照される検査の一つです。ただし、数値の読み方には注意点があります。ここでは、診断における位置づけと、解釈のポイントを整理します。
肝疾患の評価における位置づけ
血中アンモニア濃度の測定は、肝性脳症の診断に有用とされています。意識や言動の変化がみられ、肝性脳症が疑われる場合には、評価の一助として測定を検討します。ただし、アンモニア値だけで診断が決まるわけではありません。まず、血糖値や電解質を確認し、バイタルサインを評価するとともに、頭蓋内疾患など緊急性の高い病態がないかを確認します。アンモニアは、それらと並行して確認する項目の一つです。クリニックでは、次のような背景がある場合に、血中アンモニア濃度の測定を検討します。
- 肝硬変や慢性肝疾患で通院中の患者さんの、経過観察や症状変化時の評価
- 傾眠、昼夜逆転、言動の変化など、軽い意識・精神症状がみられるとき
- 便秘、消化管出血、脱水、感染など、肝性脳症の増悪因子が疑われるとき
- 意識障害がみられるとき(緊急度の高い原因の確認や救急対応が優先されます)
- 小児で、先天性代謝異常が疑われるとき
数値の高低だけで結論を出さず、既往歴や身体所見と合わせて評価します。
解釈のポイント
アンモニア検査は、病態に応じて適切に解釈することで、肝性脳症や肝機能障害の評価に役立つ検査です。肝硬変では、アンモニア値を診断や予後予測の唯一の指標とするのではなく、症状や他の検査結果とあわせて評価することで、臨床判断を支援します。一方、急性肝不全では、高アンモニア血症が予後に関わる因子の一つと考えられており、重症度や経過を評価する際の参考になります。
重症度の評価では、静脈血より動脈血のアンモニア値が重症度と相関しやすいとされています。また、昏睡度によってアンモニア濃度には重なりがあるものの、検査値を臨床所見や経時的な変化と組み合わせることで、病態把握や治療経過の確認に活用できます。アンモニア値を単独で判断するのではなく、患者の状態に沿って総合的に評価することが大切です。
なぜ「すぐ測る」？ アンモニア検査の検体特性
採血後、測定値は時間とともに高値化する
アンモニア検査で最も注意したいのは、採血後に測定値が徐々に高くなることです。
採血後も、検体中の赤血球などの血球は代謝を続けています。その過程でアミノ酸やアデニンヌクレオチドなどが分解され、アンモニアが少しずつ生じます。室温ではこの反応が進みやすいため、時間が経つほど測定値が高くなる可能性があります。そのため、新鮮な検体を速やかに測定することが基本です。
採血後すぐに測定できない場合は、次の手順で保存します。
- 抗凝固剤(ヘパリンまたはEDTA)の入った採血管を使用する
- 密封する
- 冷蔵保存する
保存はあくまで次善の策です。可能な限り、速やかな測定を心がけてください。
避けたい抗凝固剤・添加剤
抗凝固剤としてシュウ酸を使った検体や、解糖阻止剤を使った検体は避けてください。これらを使うと、急激なアンモニアの増加がみられます。血糖測定用の採血管など、他の検査用の管を流用すると、意図せず誤差の原因になることがあります。使用前に、採血管の種類を必ず確認しましょう。
外注検査と院内検査の違い
外注検査では、採血から測定までに搬送や前処理の時間が加わります。アンモニアのように採血後に値が変化する検査では、この時間差が結果の解釈に関わる場合があります。外注する際は、検査機関が定める検体の取扱い条件(採血管、保存方法、提出までの時間)を確認しておくと、結果を読みやすくなります。
院内で測定すると採血から測定までの時間を短くでき、その場で結果を参照できます。外注と院内検査のどちらを選ぶかは、緊急性や診療体制に応じて使い分けるのが現実的です。
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アンモニア院内測定のポイントと注意点
院内でアンモニアを測定する場合は、検体を取り扱う環境と、採血前の段取りが結果に関わります。ここでは、環境の影響、採血前の準備、院内測定のポイントを整理します。
環境空気中のアンモニアによる汚染
アンモニアは環境の空気中にも存在するため、検体や試薬が環境の影響を受けることがあります。測定の直前まで検体や試薬を密閉した状態で扱い、アンモニアの混入を避ける配慮が求められます。
採血前に準備を済ませておく
測定までの時間を短くするコツは、採血の前に準備を終えておくことです。
- 使用する採血管の種類を、採血前に確認しておく
- 測定に必要な物品を、すぐ使える状態にそろえておく
- 誰が担当しても同じ手順になるよう、流れをスタッフ間で共有しておく
- すぐ測れない場合の保存手順(抗凝固剤の添加、密封、冷蔵)を決めておく
外来や訪問先では、診察の流れの中で検査に時間をかけにくいものです。手順を事前に決めておくことが、結果の質につながります。経過を見る場合は、採血から測定までの時間、採血管、測定方法をそろえると、前回値と比べやすくなります。判断に迷う場合や急性の経過が疑われる場合は、早めに専門医療機関へ相談することも選択肢になります。
院内測定のポイント
院内で測定する方式を選ぶ際は、操作の手間、試薬の管理、設置場所の自由度などが検討材料になります。水を使わないドライケミストリー方式は、ウェット法に比べて試薬の使用期限が長く、調製が不要で、廃棄も少ないとされています。検査室以外でも扱いやすいため、訪問診療先など、採血後すぐに測定したい場面で選択肢の一つになります。
まとめ
血中アンモニア検査のポイントは、次の3点です。
- 採血後に測定値が高値化するため、迅速な測定が基本です。
- 採血管の種類や添加剤によって、測定値が変わることがあります。
- 環境中のアンモニアによる汚染を避けるため、試験紙の取扱いにも配慮が必要です。
こうした特性を踏まえると、採血前の準備と手順をスタッフ間で共有しておくことが、検査の質の安定につながります。外注検査を利用する場合は、検体の保管方法に十分に注意しましょう。
肝疾患で通院中の患者さんに症状の変化がみられた際、院内で速やかに結果を確認できる体制を整えておくと、診療の選択肢が広がるかもしれません。また、その場で見通しを立てて対応できれば、患者さんやご家族の安心にもつながるでしょう。
